Il sonno dei più piccoli

Come si valuta una buona qualità del sonno? Sicuramente sono fondamentali 2 aspetti: la quantità e l’assenza di disturbi respiratori del sonno. L’OMS si è recentemente espressa in merito alle linee guida sulle quantità di ore di sonno necessarie per fascia d’età, così come l’American Academy of Sleep Medicine ha pubblicato un Consensus Statement (2016, a partire dai 4 mesi) e la National Sleep Foundation ha elaborato le sue raccomandazioni includendo anche i neonati (2015).

La buona qualità del sonno – essenziale per una salute ottimale nei bambini e negli adolescenti – si misura in base a diversi parametri tra cui la regolarità, l’assenza di disturbi come insonnia e apnee notturne, il ritmo corretto e la durata adeguata. Questo vale sia per adulti/adolescenti sia per i neonati e bambini, che hanno ovviamente necessità e bisogni differenti adeguati alle loro età. Uno dei parametri più importanti e misurabile è la quantità di ore di sonno per fasce di età nei neonati, lattanti e bambini al di sotto dei cinque anni.

In questo contesto, l’American Academy of Sleep Medicine nel 2016 ha sviluppato delle raccomandazioni1 con l’ausilio di una giuria di 13 esperti in medicina del sonno utilizzando un metodo di appropriatezza RAND modificato in modo da ottenere come output raccomandazioni relative all’obiettivo in oggetto: ossia la quantità di sonno necessaria per promuovere un buono stato di salute nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 4 mesi e 18 anni. Il gruppo di esperti ha esaminato la letteratura scientifica che affronta la relazione tra la durata del sonno e la qualità della salute. Il board chiarisce che in caso di preoccupazioni da parte dei genitori sulla quantità di sonno del proprio bambino, è fondamentale indagare eventuali disturbi del sonno, soprattutto quelli collegati a una respirazione scorretta o compromessa.

Il metodo

Il metodo RAND nasce negli ’80 dai ricercatori della Rand Corporation (USA) sviluppato allo scopo di produrre un consenso in relazione a un determinato intervento: se può definirsi appropriato in termini di benefici a livello clinico. Gli esperti o l’esperto che formulano il giudizio di appropriatezza utilizzano la letteratura sull’argomento.

 

I risultati

Secondo il consensus statement:

  • I neonati da 4 mesi a 12 mesi dovrebbero dormire da 12 a 16 ore ogni 24 ore (compresi i sonnellini)
  • I bambini di età compresa tra 1 e 2 anni devono dormire da 11 a 14 ore ogni 24 ore (compresi i sonnellini)
  • I bambini dai 3 ai 5 anni dovrebbero dormire da 10 a 13 ore ogni 24 ore

Dormire il numero di ore raccomandate regolarmente ogni notte è associato ad alcuni benefici tra cui: miglioramento dell’attenzione, comportamento, apprendimento, memoria, emotività, qualità della vita e salute mentale e fisica.

Un numero minore di sonno rispetto a quelle raccomandate è associato a problemi di attenzione, comportamento e apprendimento. Il sonno insufficiente aumenta anche il rischio di incidenti, autolesionismo, ipertensione, obesità, diabete e depressione.

Nel 2015, la National Sleep Foundation (NSF – USA), la cui mission è quella di migliorare salute e benessere attraverso l’educazione alla salute del sonno, ha redatto raccomandazioni2 simili e realizzate con lo stesso metodo RAND ma estendendo l’analisi anche ai neonati fino ai 4 mesi. Il panel di stakeholder ha stabilito che, per le persone sane con sonno normale, la durata del sonno appropriato per fasce di età è la seguente:

  • Neonati (0-3 mesi): dalle 14 alle 17 ore; sconsigliate meno di 11 e più di 19
  • Infanti (4-11 mesi): dalle 12 alle 15 ore; sconsigliate meno di 10 e più di 18
  • Bambini (1-2 anni): dalle 11 alle 14 ore; sconsigliate meno di 9 e più di 16
  • Bambini in età prescolare (3-5 anni): dalle 10 alle 13 ore; sconsigliate meno di 8 e più di 14

La NSF raccomanda range ampi e soglie che è sconsigliato superare, in persone sane e che non soffrono di disturbi del sonno.

 

Cosa dice l’Organizzazione Mondiale della Sanità

L’Oms per la prima volta ha stilato linee guide non solo sulla quantità di ore di sonno3, ma anche sull’attività fisica e sull’esposizione allo schermo per i bambini molto piccoli. L’importanza di queste linee guida è dovuta proprio al fatto che queste “buone abitudini” non solo prevengono eventuali problematiche del sonno; ma pongono le basi per una vita adulta più sana in termini di stili di vita.

Secondo quanto stabilito dall’OMS, i bambini fino a un anno di età devono essere fisicamente attivi anche grazie al gioco interattivo o – se non sono ancora in grado di camminare – devono assumere la posizione prona per almeno 30 minuti al giorno durante la veglia. Si sconsiglia di metterli a contatto con schermi di tablet e pc. La quantità di sonno di buona qualità, inclusi i sonnellini è compresa tra 14-17 ore (0-3 mesi di età) o 12-16 ore (4-11 mesi di età). 

 

I disturbi del sonno collegati alla respirazione

I disturbi respiratori in età pediatrica (1-10 anni) riguardano circa 700 mila bambini italiani4. Assicurarsi che il bambino respiri correttamente, soprattutto nei primi mesi di vita, è importante poiché la respirazione fisiologica è uno dei fattori per la corretta crescita del bambino e la buona qualità del sonno. Nei primi 3 anni di vita quasi il 30% dei bambini presenta un disturbo respiratorio del sonno5.

Russare è il sintomo più evidente di problemi del sonno. Si stima da un campione di bambini caucasici tra 0-3 mesi che il 9% di loro russa abitualmente in assenza di raffreddore o secrezioni nasali importanti5; mentre dal 5 al 10% dei bambini in età scolare russa per tre o più notti a settimana5. Se in passato si riteneva che il russamento in assenza di apnee/ipopnee o di ipossemia durante il sonno fosse una condizione clinica benigna, negli ultimi anni è stata avanzata l’ipotesi che esso possa associarsi a un sonno irregolare ed essere un iniziale sintomo che può predisporre a una condizione più grave dei DRS6. Problemi del sonno più gravi sono invece: la sindrome delle apnee ostruttive (OSAS), con prevalenza dal 2% al 5%: una patologia multifattoriale che può essere causata da ipertrofia adenotonsillare, difetti di crescita del palato, chiusura scorretta della mandibola, obesità e la sindrome delle aumentate resistenze respiratorie (UARS).

Si è visto che bambini con disturbi del sonno collegati a problemi respiratori hanno un maggior rischio di andare incontro a disturbi cardiovascolari e dimostrano una riduzione nelle capacità neurocognitive e comportamentali, con conseguenze anche a livello psicologico e fisiologico5.

Nonostante la loro importanza, questi disturbi non sono sempre riportati dai genitori al medico che quindi non può trattarli correttamente, soprattutto in età prescolare.

 

L’INTERVENTO DEL MEDICO: ANAMNESI PRECOCE6-10

La visita pediatrica è un’ottima occasione per indagare le abitudini del sonno del bambino: se siano presenti russamenti, difficoltà, sforzi o pause respiratorie in modo da indirizzare il piccolo paziente alla figura specialistica più adeguata. Il pediatra ha a disposizione questionari diagnostici validati e dedicati, da svolgere in collaborazione con i genitori, per identificare problemi respiratori e disturbi respiratori nel sonno in maniera precoce e senza complicanze sia per il bambino sia per i suoi famigliari. È possibile scaricare il questionario diagnostico in pdf.

In caso di apnea moderata e severa, l’adenotonsillectomia è la prima scelta terapeutica. Inoltre, secondo alcuni autori e in accordo anche con il Ministero della Salute, soprattutto in caso di difetto di crescita del palato, è preferibile scegliere un intervento con un espansore del mascellare superiore.

 

IL RUOLO DEL SUCCHIETTO10-13

È importante chiedersi se il succhietto possa avere un ruolo positivo in casi di respirazione orale e disturbi del sonno come il russamento, a cui non siano associati episodi di ostruzione delle vie aeree.

Il succhietto, utilizzato correttamente, può avere effetti positivi sul benessere del bambino.

  • Rilassa e tranquillizza
  • È dimostrato il suo ruolo nella prevenzione del rischio di SIDS o morte in culla
  • Riduce il rischio di ostruzione oro-faringea
  • Se strutturato in modo ergonomico, favorisce la corretta posizione anteriore della lingua per un respiro fisiologico. La forma del succhietto è oggetto di studi computazionali e osservazionali per migliorarne la performance (consulta lo studio).

 

LA SIDS14

Sintesi delle raccomandazioni per un sonno sicuro

GRADO A Le raccomandazioni sono sostenute da robuste e consistenti evidenze scientifiche

  1. “Back to sleep” sempre – le posizioni prona e di fianco non sono sicure
  2. Utilizzare superfici rigide e stabili per la nanna
  3. Non dormire insieme al bambino (cosiddetto bed-sharing). Piuttosto, mettere il bambino a dormire nella stessa stanza dei genitori, vicino a loro (room-sharing)
  4. Tenere fuori dalla culla oggetti soffici, niente paracolpi
  5. Evitare l’esposizione al fumo di sigaretta in gravidanza e dopo la nascita del bambino
  6. Proporre il succhietto al momento della nanna e dei sonnellini
  7. Evitare di surriscaldare il bambino con indumenti troppo pesanti o esponendolo a temperature ambientali elevate
  8. Non utilizzare indiscriminatamente monitor cardiorespiratori a domicilio per ridurre il rischio di SIDS
  9. Espandere la campagna di riduzione del rischio focalizzandosi sulla sicurezza dell’ambiente per il sonno

 

Bibliografia
1. Shalini Paruthi et al., Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 6, 2016
2. Max Hirshkowitz et al., Sleep Health 1 (2015) 40–43
3. World Health Organization Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age (‎2019)‎
4. 46°Congresso Sido (Società italiana di ortodonzia). Milano 2015
5. M. Piteo, K.Lushington. Sleep Medicine 2011 Sep;12(8):787-92
6. Ranieri, F. Ballanti, P. Cozza. Dental Cadmos 2016;84(9):576-584
7. E. Tapia, C.L. Marcus. Pediatric Respiratory Reviews 2013;14:199-203
8. Alm, G. Wennergren, P. Möllborg, H. Lagercrantz. Foundation Acta Pædiatrica 2016;105(1):31-8
9. R. Hauck, O. O. Omojokun, M.S. Siadaty. Pediatrics 2005;116:716-23
10. Sexton, R. Natale. The American Family Physician 2009;79(8):681-685
11. Andrisani, G. Andrisani. Journal of Neurology Neuroscience 2017;8:1-4 11.
12. L. Marcus, R.H. Moore, C.L. Rosen et al. The New England Journal of Medicine 2013;368: 2366-2376
13. Cozzi, F. Morini, C. Tozzi, E. Bonci and D. A. Cozzi. Pediatric Pulmonology 2002;33: 368–373
14. Raffaele Piumelli, Niccolò Nassi; Raccomandazioni per la riduzione del rischio di Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante (Sudden Infant Death Syndrome- SIDS) e per un sonno sicuro nel primo anno di vita; Centro per la CCHS e i Disturbi Respiratori nel Sonno Centro Regionale SIDS AOU-Meyer-Firenze