SIDS: la consapevolezza può ridurre il rischio

Negli Stati Uniti ogni anno muoiono 3500 bambini1 per cause improvvise e a volte non ben definite, inclusa la SIDS (morte in culla), il soffocamento e l’asfissia. Negli anni ’90 le morti improvvise sono enormemente calate, grazie a intense campagne educazionali di sensibilizzazione sulle abitudini corrette da mettere in atto durante il sonno. Attualmente, in tempi più recenti, questo decremento si è arrestato. In Italia2 si registrano circa 250 morti per SIDS l’anno, con un’incidenza pari allo 0,5‰.

La famiglia delle SUID – Sudden Unexpected Infant Death1

SUID è l’acronimo di Sudden Unexpected Infant Death ossia morte infantile improvvisa e inaspettata: all’interno di questa categoria troviamo i decessi infantili dovuti sia a cause note sia ignote che si verificano appunto nei primi periodi di vita del bambino. Le SUID possono essere dovute a soffocamento, asfissia, ostruzione delle vie aeree, malattie metaboliche e traumi accidentali e infine infezioni.

La SIDS rientra come sottocategoria delle SUID: in questo caso siamo di fronte a una morte improvvisa e accidentale senza causa apparente. Le morti nel sonno non hanno trovato una causa nemmeno dopo l’autopsia, l’analisi della scena e lo studio delle cartelle cliniche del bambino.
La distinzione tra SIDS e altre morti definite SUID, che avvengono sempre durante un periodo di sonno non vigilato da un adulto, non è sempre immediata né chiara: il soffocamento involontario, disordini metabolici o patologie cardiache non diagnosticate alla nascita sono esempi di SUID che non rientrano tra le SIDS – anche se avvengono nel sonno – poiché hanno una causa determinata e ben specifica.

Cos’è la SIDS – caratteristiche e incidenza

La sindrome della morte improvvisa, nota anche come “morte in culla” è definita più specificatamente come decesso improvviso di un lattante di età compresa tra 1 mese e 1 anno, senza causa apparente dopo indagine approfondita (analisi dello scenario del decesso, circostanze e luogo della morte, storia clinica del paziente e autopsia). Il picco dei casi di SIDS si attesta intorno ai 2-4 mesi di età e avviene più frequentemente in inverno. È rara dopo i 6 mesi e quasi assente nel primo mese di vita.

Non essendo note le cause, è difficile poter prevenire del tutto e completamente i casi di SIDS, tuttavia esistono studi che hanno permesso di indagare a fondo alcuni fattori considerati “di rischio”, che si presentano correlati ai casi di morte in culla. Agendo su alcuni di questi fattori di rischio è possibile ridurre l’incidenza, che in Italia è passata dall’1-1,5 allo 0,5‰ pari a 250 casi di SIDS per anno sul totale dei nati vivi2.

Negli Stati Uniti, dal lancio della campagna “Back to Sleep” (1994 – American Academy of Pediatrics), il tasso SIDS complessivo è diminuito di oltre il 50% passando da 130 decessi su 100.000 nati vivi del 1990 a 40 nel 2015 (pari rispettivamente a 5000 e a 1600 decessi totali). Nonostante questi progressi, la SIDS negli USA resta la principale causa di morte neonatale e la quarta causa di morte infantile. Negli USA la situazione è rimasta stazionaria negli ultimi anni, nonostante le campagne di intervento. La SIDS potrebbe colpire in modo indistinto qualsiasi neonato e quindi qualsiasi famiglia appartenente a ogni possibile estrazione sociale, economica o etnica. Esistono tuttavia fattori intrinseci ed estrinseci che possono aumentarne la probabilità che si verifichi: per esempio, è più probabile che accada in caso di cura prenatale inadeguata, esposizione fetale a fumo e ad alcol durante la gravidanza, bambino maschio, posizione prona o laterale durante il sonno, neonati prematuri o sottopeso alla nascita.

Vediamo in dettaglio quali sono questi fattori.

Il modello a tre fattori2,3

Secondo le più recenti evidenze, si è affermato il modello a tre fattori secondo il quale un bambino con alcune caratteristiche intrinseche di vulnerabilità, sottoposto a un fattore di rischio estrinseco durante la finestra temporale critica dello sviluppo, potrebbe andare incontro a morte “per SIDS”. La combinazione di questi tre elementi – età, fattori intrinseci di vulnerabilità e fattori estrinseci ambientali – non ostacolata da meccanismi o azioni di tipo protettivo, è la condizione ottimale per il verificarsi di episodi di morte in culla.

Fattori di rischio intrinseci2,3

I fattori intrinseci sono una componente spesso poco considerata nei discorsi sulla SIDS e nel modello a tre fattori. Alcuni studi, tuttavia, suggeriscono che eventuali anomalie a livello cerebrale, soprattutto quelle associate alla regolazione delle funzioni cardiorespiratorie, svolgono un ruolo fondamentale nei casi di SIDS.

Tra i fattori intrinseci vi sono anche alcune condizioni genetiche: anomalie nel recettore per la serotonina sono state riscontrate nell’encefalo del 70% dei casi di SIDS mentre mutazioni genetiche associate al sistema nervoso autonomo si riscontrano nel 15% dei casi. Altre variazioni genetiche proposte sono quelle nella funzionalità dei canali per sodio e potassio, inclusi i polimorfismi del gene che codifica il canale del sodio (può essere associato a un prolungato intervallo QT).

Maggiori probabilità di SIDS si registrano tra i bambini nati prematuri o in caso di restrizione della crescita intrauterina. Altri fattori intrinseci sono: l’esposizione prenatale al fumo di tabacco, che altera le funzioni a livello cardiovascolare, e le differenze etniche.

Tra le differenze etniche, negli Stati Uniti si è visto che il tasso di SUID nel 2010-2013 tra neri non ispanici, nativi americani indiani e dell’Alaska era pari a più del doppio di quello di neonati bianchi non ispanici (191 vs 84 su 100.000 nati vivi).

Infine, i tassi di SIDS tra bambini asiatici e bianchi ispanici erano molto più bassi rispetto ai bambini bianchi non ispanici.

Le differenze etniche sono considerate intrinseche anche se dipendono da fattori estrinseci come la prevalenza tra queste etnie del rispetto delle regole stilate dalle campagne educazionali.

Per esempio, nel 2010 la prevalenza del posizionamento supino del bambino durante il sonno dei neonati bianchi è stata pari al 75%; di contro ha raggiunto solo il 53% dei neonati neri. Tra le famiglie nere rispetto ad altri gruppi etnici, inoltre, è più comune la condivisione del letto e l’utilizzo di materassi troppo morbidi.

Fattori di rischio estrinseci2,3

Questi fattori sono di tipo ambientale e comportamentali. Il fattore estrinseco più significativo è la posizione assunta dal neonato durante il sonno: in posizione laterale, il bambino ha più probabilità di inspirare la CO2  espirata, di soffocare, di surriscaldarsi. Questa probabilità peggiora se il bambino scivola in posizione prona.
Oltre alla posizione, è fondamentale controllare l’ambiente in cui dorme il bambino: materassi morbidi, presenza di paracolpi, cuscini e peluche nel letto, condivisione del letto con il genitore sono tutti elementi ai quali prestare attenzione, come vedremo nelle raccomandazioni.

Conclusioni2,3

Più fattori intrinseci ed estrinseci combinati tra loro possono portare all’asfissia un neonato con insufficienza cardiorespiratoria e in età a rischio. In questa situazione di vulnerabilità, quando la condizione ambientale durante il sonno è sfavorevole, il neonato non è in grado di ripristinare il respiro e di riprendersi dall’apnea notturna. L’asfissia porta a bradicardia, a gasping inefficace e quindi al decesso. Ognuno di questi fattori, se preso da solo, è molto meno significativo della combinazione di più eventi che avvengono contemporaneamente con lo stesso timing.

Raccomandazioni per ridurre il rischio di SIDS1,2,3

  • Il fattore di rischio più importante e modificabile è sicuramente la posizione assunta dal neonato durante il sonno. I lattanti devono dormire in posizione supina fino all’età di un anno e in generale fino a quando il bambino non riesce a passare in autonomia da prono a supino e viceversa. La posizione supina non aumenta il rischio di soffocamento nemmeno in caso di reflusso gastroesofageo, grazie ai meccanismi che proteggono le vie aeree e che impediscono quindi l’aspirazione.
  • Per dormire si consiglia di utilizzare una superficie piana e stabile, come un materasso non troppo morbido all’interno di una culla o di un lettino certificati. Il materasso deve essere della misura esatta della culla o del lettino. Non si devono utilizzare passeggini o seggiolini per dormire e vanno evitati anche poltrone e divani.
  • Si raccomanda l’uso di un semplice lenzuolo, evitando quindi altri accessori, biancheria troppo morbida e pesante, oggetti vari come peluche o paracolpi all’interno della culla.
  • Il bambino deve essere sistemato con i piedi che toccano il fondo della culla o del lettino in modo che non possa scivolare sotto le coperte; va evitato l’uso del cuscino.
  • L’ambiente non deve mai essere eccessivamente caldo. La temperatura ambientale dovrebbe essere infatti mantenuta attorno ai 20 gradi. Da evitare anche l’eccesso di vestiti e di coperte pesanti.
  • Secondo gli studi, l’allattamento al seno è protettivo e deve essere incoraggiato a meno che non vi siano altre controindicazioni. Anche l’utilizzo del succhietto è associato a un minor rischio di SIDS4,5. Nel 2002 Cozzi ha dimostrato, in uno studio condotto su 30 neonati, che il succhietto, in caso di respirazione orale, è in grado di aumentare il flusso respiratorio. Nel 2007, Tonkin è andato oltre e – con uno studio condotto su 60 neonati nati pretermine e stabili – ha dimostrato che vi era un piccolo ma significativo avanzamento della mandibola a seguito dell’utilizzo del succhietto per 15 minuti consecutivi. Questo effetto – positivo per le vie aeree superiori – è stato mantenuto anche dopo la rimozione del succhietto.
  • Si raccomanda di non condividere il letto fino al primo anno del bambino e soprattutto durante i primi sei mesi di vita, mentre è consigliato far dormire il neonato nella stessa stanza dei genitori. Il motivo per cui il rischio potrebbe aumentare in caso di bed sharing è dovuto alla possibilità di surriscaldamento, allo schiacciamento da parte dell’adulto durante il sonno, al soffocamento a causa di materassi troppo morbidi e coperte pesanti.
  • Non si deve fumare nel luogo in cui dorme o soggiorna il bambino.
  • Si raccomandano le cure prenatali e le vaccinazioni di routine.
  • È importante veicolare queste informazioni ai genitori, agli infermieri e ai caregiver (parenti, babysitter…).

Bibliografia
1. Rachel Y. Moon, Pediatrics Volume 138, number 5, November 2016:e 20162940
2. www.salute.gov.it
3. Neal Goldberg et al., Pediatric Annals; Vol. 47, No. 3, 2018
4. Cozzi F., Morini F., Tozzi C. et al, Pulmonol. 2002 May;33(5):368-73
5. Tonkin SL, Lui D., McIntosh CG, et al, Acta Paediatr. 2007 Oct;96(10):1433-6.